La esclerosis lateral amiotrófica (ELA) es una enfermedad neurodegenerativo que afecta las motoneuronas superior e inferior y que se caracteriza por parálisis progresiva, su característica principal es el debilitamiento muscular que lleva a espasmos e incapacidad funcional, además que la afección de los músculos respiratorios le llevan al paciente a una insuficiencia respiratorio de tipo obstructiva que llevará a la muerte por parálisis de los músculos de la pared torácica. Afecta a personas de 30 a 40 años, hasta el momento no se han encontrado cura por lo que su expectativa de vida es 3 a 5 años a partir del diagnóstico, reportándose incluso de 24 a 48 meses.
Esta enfermedad es de etiología multifactorial, en la cual intervienen cambios genéticos como se ha descrito clásicamente; sin embargo últimas investigaciones apuntan a la interacción de factores ambientales como tabaco, alcohol, ejercicio físico, entre otras. Debido a su progresión con la pérdida de la funcionalidad y autonomía acompañado con la progresión hacia demencia frontotemporal, es primordial la intervención temprana y eficaz que ayude a mejorar la calidad de vida del paciente; por lo que el manejo mutidisciplinario es requerido. Las nuevas investigaciones apuntan a mejorar tiempo del diagnóstico y tratamiento.
Debido a su baja prevalencia, los países no suelen dar importancia a este tema; sin embargo es importante mejorar el sistema de registros de morbilidad y mortalidad debido a que sobre todo en países subdesarrollados, el subdiagnóstico de la patología es alto.
Etiología
Se plantea una etiología multifactorial; con participación de factores genéticos y ambientales.Nuevas investigaciones proponen la participación de factores extrínsecos como: tabaco que actúa como factor de riesgo con HR= 1.51 (IC 95% 1.07, 2.15), mientras que en pacientes que reportaron consumo de alcohol se evidenció un factor protector OR 0.52 (IC 95% 0.40, 0.75), posiblemente debido a su efecto antioxidante, deportistas de alto rendimiento, entre otros.
Dentro de los factores genéticos se encuentran las alteraciones de los genes SOD1, C9orf72, FUS, TDP43, los cuales se han asociados a síndromes genéticos, investigaciones plantean que dichos genes se encuentra en 50% a 70% de los casos familiares.
Fisiopatología
En la teorías de la patogenia de la ELA se incluye la mitocondrial, se asocia a la presencia de acúmulos proteicos en los tejidos afectados como: neuronas cerebrales, médula espinal, entre otras y que se propagan con un mecanismo similar al de los priones, y de ésta manera aumentan la replicación proteica. Éstos genes productores de proteínas de igual nombre, son responsables del daño mitocondrial, se plantea también la existencia de factores inmunológicos, excitoxicidad, stress oxidativo. Sin embargo la teoría genética de la etiología de ELA representa apenas el 10%, el resto es idiopático. Se han planteado teorías sobre el papel fundamental del calcio en todas las teorías y la progresión de la enfermedad.
- La teoría de la excitotoxicidad sugiere un exceso de exposición a aminoácidos excitatorios tales como el glutamato, lo cual llevará posteriormente a degeneración progresiva, en los últimos se ha planteado que una disfunción del receptor AMPA, (normalmente impide la entrada de calcio) haciéndolo permeable al calcio y desencadenando el daño celular.
- La teoría oxidativa se ha planteado tras análisis de autopsias, en las que se ha evidenciado elevación de los derivados del carbonil. Evidenciando oxidación directa de lisina, arginina, tirosina, prolina y treonina, se plantea que éste mecanismo altera la permeabilidad de la membrana permitiendo el ingreso del calcio con sus efectos deletéreos.
- La teoría del daño mitocondrial es corroborada por observaciones histológicas de autopsias en las que se evidencia perdida de las membranas y espacio interno, principalmente por alteraciones en el gen SOD 1 (superóxido dismutasa 1).
- La teoría inmunológica por una astrocitosis masiva, las células de la microglia expresan C11b, la supervivencia de las células se alarga y atacan células nerviosas de forma masiva. Además se ha planteado la participación de la IgG que interactúa con los canales ionóforos de calcio, ocasionando la entrada del ión y el daño celular posterior.
Epidemiología
A nivel mundial se reportan 300 000 – 350 000 nuevos casos y 100 000 muertes anuales. Sin embargo en el país no existen cifras oficiales sobre la patología. En países Occidentales la incidencia de ELA se reporta en 1.5 a 2.6 por cada 1000 000 personas al año, con un promedio de supervivencia de 1 en 400.
Un meta análisis del 2017 reporta que las variaciones genéticas existentes varían en prevalencia según el continente; siendo así: en Europa, las mutaciones más frecuentes fueron las expansiones repetidas C9orf72, SOD1, TARDBP y mutaciones FUS, mientras que en las poblaciones asiáticas las mutaciones más comunes fueron SOD, FUS, C9orf72 y TARDBP.
Diagnóstico
La guía de la EFNS para esclerosis lateral amiotrófica refiere que el diagnóstico requiere la presencia de criterios positivos expuestos en la tabla 1, además de los datos clínicos se necesitan de datos complementarios como la electromiografía, ayudados de RMN, análisis de LCR; sobre todo para realizar diagnóstico diferencial con patologías como artrosis cervical, hernias cervicales, intoxicación plúmbica, borreliosis, sífilis, entre otras.
Actualmente se propone el uso de ciertos biomarcadores para la detección precoz de la enfermedad, tales como los neurofilamentos de cadenas livianas y pesadas, sin embargo no son específicos se plantea que podrían servir para valorar la progresión de la enfermedad.¹²
Tratamiento
No existe cura para la ELA, sin embargo se están probando varias terapias para mejorar e estilo de los pacientes, incluso se plantea el uso de células pluripotenciales inducidas para la generación de nuevas células nerviosas que regeneren las células perdidas. La base del tratamiento sintómatíco es la nutrición y control respiratorio. Se ha planteado el uso de riluzol, por su papel neuroprotector cuyo mecanismo de acción consiste en la disminución de aminoácidos excitadores como el glutamato, estudios evidencian que con éste fármaco la expectativa de vida incrementa 2 meses. Actualmente están en investigación otros fármacos como arimoclomol, E0302, memantina y edavarona; sin embargo se necesitan mayores estudios.
Calidad de vida
La OMS define como calidad de vida a la percepción que un individuo tiene de su lugar en la existencia, en el contexto de cultura y del sistema de valores en los que vive y en relación con sus expectativas, sus normas y sus inquietudes, dado el mal pronóstico de la enfermedad es importante no sólo conocer los aspectos técnicos de la ELA sino la parte humana. En el 2011 un estudio realizado reveló que en pacientes con ELA existía mayor nivel de apatía, sin embargo tras análisis estadísticos concluyen que la depresión no contribuye a su aparición sino la demencia frontotemporal, por lo que se sugiere un manejo multidisciplinario en estos pacientes por su progresión a demencia frontotemporal.
Un meta análisis realizado en el año 2016, encontrándose que un nivel bajo del índice de calidad de vida relacionada a la salud está asociado a depresión y ansiedad; mientras que en pacientes con alto puntaje en el índice global de calidad de vida tienen un nivel alto de religiosidad. En el 2017 un estudio enuncia que la prevalencia de depresión y ansiedad según estudios reportados es del 44% y 30% respectivamente, obteniendo su relación con ELA. Sin embargo y respaldado por a revisión sistemática del 2016 señalan la necesidad de mayores estudios para establecer una relación clara con ELA.
Además se debe hacer un especial énfasis en que dada la progresión de la enfermedad, los médicos tienen dificultades en la comunicación con el paciente sobre todo en estadíos avanzados. En un meta análisis realizado en el 2017 que tomó en cuenta sobre todo datos de Estados Unidos y Europa, como conclusión los médicos utilizaron en mayor medida el interfaz cerebro-computadora.
Conclusiones
La ELA es una enfermedad devastadora en varios aspectos, con una expectativa de vida de 3 a 5 años ligada a una alteración de la calidad de vida. Si bien no existe tratamiento curativo, las investigaciones actuales apuntan a la búsqueda de alternativas que alarguen la calidad y expectativa de vida. Es importante tomar en cuenta que éstos pacientes tienen predisposición a depresión y ansiedad; sumado a que en fases avanzadas pierden la capacidad del habla. El riluzol parece ser una alternativa razonable, ya que según investigaciones prolonga 2 meses la expectativa de vida. En el país no existen datos claros sobre la prevalencia e incidencia de ELA; es necesario por lo tanto realizar un seguimiento adecuado complementado con educación del personal de salud porque debido al subdiagnóstico se podría encontrar un aumento del número de casos; esto permitirá que se planteen alternativas de uso de tecnologías que se usan a nivel Europeo como la interfaz cerebro-computadora; utilizada para establecer una mejor comunicación con el paciente. Es entonces de vital importancia el manejo multidisciplinario para mejorar la calidad de vida del paciente.
Autora: Denisse tello, estudiante de Medicina Universidad Central del Ecuador (UCE) y miembro de la Asociación de Estudiantes para Proyectos e Intercambios (AEMPPI – UCE)